Vesikoureteraler Reflux
- Was ist ein vesikoureteraler Reflux?
- Wie häufig tritt ein vesikoureteraler Reflux auf?
- Was können die Ursachen für einen vesikoureteralen Reflux sein?
- Wie äußert sich ein vesikoureteraler Reflux?
- Wie wird eine vesikoureterale Refluxerkrankung diagnostiziert?
- Wie wird ein vesikoureteraler Reflux behandelt?
- Wann wird bei einer vesikoureteralen Refluxerkrankung eine operative Behandlung durchgeführt?
- Welche chirurgischen Verfahren gibt es bei vesikoureteralem Reflux?
- Wie verursacht eine vesikoureterale Refluxerkrankung Schäden?
Was ist ein vesikoureteraler Reflux?
Normalerweise gibt es Mechanismen, die dafür sorgen, dass der Urin beim Wasserlassen in eine Richtung aus der Blase herausfließt. Wenn es aufgrund verschiedener Ursachen zu Störungen dieses Mechanismus kommt und ein Teil des Urins beim Wasserlassen in den Harnleiter und/oder die Nieren zurückfließt, spricht man von einem vesikoureteralen Reflux.
Wie häufig tritt ein vesikoureteraler Reflux auf?
In der Normalpopulation tritt es bei etwa 1 % der Fälle auf. Bei Kindern mit einer Harnwegsinfektion ist dieser Anteil jedoch deutlich höher. So liegt die Rate beispielsweise bei Kindern unter einem Jahr mit einer fieberhaften Harnwegsinfektion bei über 70 %. Mit zunehmendem Alter nimmt die Häufigkeit ab.
Ein weiterer zu beachtender Punkt ist, dass bei Geschwistern von Patienten, bei denen ein VUR festgestellt wurde, ebenfalls in 15–45 % der Fälle ein VUR auftreten kann.
Was können die Ursachen für einen vesikoureteralen Reflux sein?
Anatomische und funktionelle Störungen können einen vesikoureteralen Reflux verursachen. Dieser kann auftreten, wenn der Abschnitt des Harnleiters innerhalb der Blase kürzer ist als erforderlich. Anatomische Probleme wie das Vorhandensein zweier separater Harnleiter bei einer vollständigen Niere (Harnleiterduplikationen), Divertikel in der Nähe des Harnleiters (paraureterale Divertikel), eine offene Harnleitermündung oder eine Trigonuminsuffizienz können zu einem Versagen der Mechanismen führen, die den Rückfluss des Urins in das obere Harnsystem während des Wasserlassens verhindern.
Bei Harnabflussstörungen oder bei Patienten mit neurogener Blase kann der Mechanismus, der den Rückfluss verhindert, im Laufe der Zeit gestört werden, da der Druck im Blaseninneren höher ist als erforderlich. Sowohl anatomische als auch funktionelle Probleme können einzeln oder gemeinsam für den vesikoureteralen Reflux verantwortlich sein.
Bei Harnwegsdysfunktionen oder bei Patienten mit neurogener Blase hingegen kann der Mechanismus, der den Rückfluss verhindert, im Laufe der Zeit gestört werden, da der Druck im Blaseninneren höher ist als normal. Für den vesikoureteralen Reflux können anatomische und funktionelle Probleme einzeln oder gemeinsam verantwortlich sein.
Wie äußert sich ein vesikoureteraler Reflux?
Die häufigste Form der Symptomatik sind häufige und wiederkehrende Infektionen der Harnwege. Welche Symptome dabei auftreten, ist unter dem entsprechenden Stichwort nachzulesen.
Wie wird eine vesikoureterale Refluxerkrankung diagnostiziert?
Die Diagnose wird im Rahmen der Untersuchung aufgrund einer Harnwegsinfektion gestellt.
Bei Kindern sollten Untersuchungen durchgeführt werden, mit denen anatomische und funktionelle Störungen, die einen vesikoureteralen Reflux verursachen könnten, festgestellt werden können.
Da eine bestehende Harnwegsinfektion zu falschen Ergebnissen führen kann, sollte eine eventuelle Infektion zunächst behandelt werden, bevor die Untersuchungen durchgeführt werden. Die bei der Untersuchung häufig eingesetzten Tests sind im Folgenden aufgeführt:
⦁ Ultraschalluntersuchung (USG): Dies ist die erste Abklärungsuntersuchung bei einem Kind mit einer Infektion der Harnwege.
⦁ Miktionszystouretrogramm: Dies ist die wichtigste und aussagekräftigste Untersuchung, die bei einem Kind mit Verdacht auf vesikoureteralen Reflux durchgeführt werden sollte. Mit Hilfe dieser Untersuchung lässt sich feststellen, ob ein vesikoureteraler Reflux vorliegt, und, falls ja, in welchem Ausmaß er vorliegt; außerdem können zusätzliche Pathologien im Harnleiter oder in der Blase beurteilt werden.
⦁ Szintigraphie: Häufig wird mithilfe einer DMSA-Szintigraphie untersucht, ob im funktionierenden Teil der Niere eine Schädigung vorliegt. Bei einer akuten Infektion wird DMSA
Ob die in der Szintigraphie erkennbaren Schäden dauerhaft sind, lässt sich durch eine nach sechs Monaten durchzuführende Wiederholungsuntersuchung feststellen. Diese Untersuchung ist für die Behandlungsplanung von großer Bedeutung.
⦁ Indirektes nuklearmedizinisches Zystogramm: Hierbei handelt es sich um eine Methode, bei der dynamische nuklearmedizinische Untersuchungen wie die DTPA- oder MAG-3-Szintigraphie zum Einsatz kommen. Nachdem diese Substanzen von der Niere ausgeschieden wurden, werden während des Wasserlassens Aufnahmen angefertigt, um das Vorliegen eines vesikoureteralen Refluxes zu untersuchen. Der wichtigste Vorteil besteht darin, dass das Strahlenrisiko im Vergleich zum klassischen Miktionszystourethrogramm sehr gering ist; allerdings liefert diese Methode keine so klaren Informationen über anatomische Details wie das Miktionszystourethrogramm. Sie wird häufig als Screening-Untersuchung für Geschwister von Kindern mit vesikoureteralem Reflux empfohlen.
⦁ Urodynamische Untersuchung (UD): Diese Untersuchung wird bei Kindern empfohlen, bei denen der Verdacht besteht, dass ein vesikoureteraler Reflux auf eine Miktionsstörung oder eine neurogene Blase zurückzuführen ist. Wird sie unter Fluoroskopie unter Verwendung einer kontrastmittelhaltigen Flüssigkeit durchgeführt (Video-Urodynamik), kann sie auch Informationen liefern, die denen eines Miktionszystourethrogramms entsprechen.
Wie wird ein vesikoureteraler Reflux behandelt?
Bei der Wahl der Behandlung werden zahlreiche Faktoren berücksichtigt, darunter das Alter des Kindes, der Schweregrad des vesikoureteralen Refluxes, der Grad der Nierenbeteiligung, die Miktionsgewohnheiten sowie die soziokulturelle Situation der Familie.
Nachsorgeprotokoll: Es wird bei einem Großteil der Patienten angewendet, nachdem der erste Anfall einer Harnwegsinfektion behandelt und die Diagnose eines vesikoureteralen Refluxes gestellt wurde. Bei der Umsetzung des Nachsorgeprotokolls werden die folgenden Grundsätze beachtet:
Antibiotikaprophylaxe: Sie wird eingesetzt, um eine Infektion des Urins zu verhindern. Solange der in die Niere gelangte Urin keine Keime enthält, verursacht er keine Narbenbildung. Aus diesem Grund wird täglich eine Einzeldosis eines Antibiotikums in Höhe von 1/3 der Therapiedosis oral verabreicht. Es wird empfohlen, das Medikament in der Regel abends vor dem Schlafengehen einzunehmen.
Toilettentraining: Wie bereits im Zusammenhang mit Harnwegsinfektionen erwähnt, werden bei Kindern mit Miktionsstörungen entsprechende Empfehlungen befolgt. Es ist wichtig, die Kinder zu regelmäßigem Toilettengang zu ermutigen und ihnen beizubringen, wie die Toilette richtig gereinigt wird. Die Beschneidung von Jungen trägt nicht nur dazu bei, Harnwegsinfektionen vorzubeugen, sondern verhindert auch eine Verunreinigung der Urinproben.
Überwachung von Harnwegsinfektionen: Durch regelmäßige Urinuntersuchungen und Urinkulturen wird überprüft, ob bei den Patienten eine Harnwegsinfektion vorliegt.
Nachsorge bei vesikoureteralem Reflux: Der Zustand des vesikoureteralen Refluxes wird durch die Durchführung eines Miktionszystourethrogramms in den vom Arzt als notwendig erachteten Abständen kontrolliert.
Überwachung der Nierenbeteiligung: Während des gesamten Beobachtungszeitraums wird der Befund des Nierenparenchyms in regelmäßigen Abständen mittels Ultraschall und Szintigraphie untersucht.
Das Beobachtungsprotokoll basiert auf der Tatsache, dass sich die Blasenfunktionen mit zunehmendem Alter verbessern, die Anatomie ausreift und es infolgedessen zu einer spontanen Besserung des vesikoureteralen Refluxes kommt. In der entsprechenden Tabelle sind die Spontanheilungsraten des vesikoureteralen Refluxes aufgeführt. Der größte Vorteil dieser Behandlungsmethode besteht darin, dass zur Korrektur des vesikoureteralen Refluxes kein chirurgischer Eingriff erforderlich ist. Zu den Nachteilen dieser Methode zählen jedoch das Risiko der Entwicklung einer Antibiotikaresistenz, das durch die dauerhafte Einnahme von Antibiotika entstehen kann, die Notwendigkeit der Mitarbeit der Familie bei einer langfristigen Nachsorge, die Notwendigkeit regelmäßiger Urographen sowie das Risiko, während der Nachsorge eine Pyelonephritis zu entwickeln.
Wann wird bei einer vesikoureteralen Refluxerkrankung eine operative Behandlung durchgeführt?
⦁ Vorliegen deutlicher anatomischer Anomalien
⦁ Trotz Einhaltung des Nachsorgeprotokolls kann keine Sterilität des Urins gewährleistet werden oder es kommt zu pyelonephritischen Schüben
⦁ Das Vorliegen neuer Schädigungen im Nierenparenchym bei den durchgeführten Serienuntersuchungen
⦁ Die Familie hält sich nicht an das Überwachungsprotokoll
Welche chirurgischen Verfahren gibt es bei vesikoureteralem Reflux?
Wenn trotz der Behandlung keine Linderung der Refluxbeschwerden erzielt werden kann oder sich diese sogar verschlimmern, stehen unter den chirurgischen Methoden sowohl endoskopische (minimalinvasive) als auch offene Operationstechniken zur Verfügung.
Das endoskopische Verfahren wird durchgeführt, indem mithilfe eines Zystoskops (ein beleuchtetes Metallinstrument, das das Innere der Blase sichtbar macht) ein Füllmaterial unterhalb der Harnleitermündung injiziert wird. Zu den Vorteilen zählen das Fehlen einer Operationsnarbe auf der Haut, ein sehr kurzer oder gar kein Krankenhausaufenthalt sowie die Wiederholbarkeit des Eingriffs. Zu den Hauptnachteilen zählen jedoch insbesondere bei hochgradigem vesikoureteralem Reflux die im Vergleich zur offenen Chirurgie geringere Erfolgsrate sowie die Notwendigkeit einer Kontrolluntersuchung mittels Miktionszystourethrogramms.
Bei der offenen Chirurgie wird der Harnleiter anatomisch und funktionell wieder ordnungsgemäß an die Blase angeschlossen. Zu den Nachteilen zählen die Operationsnarbe beim Patienten sowie ein längerer Krankenhausaufenthalt. Die höchsten Erfolgsraten und die damit verbundene Tatsache, dass nach der Operation möglicherweise gar kein Katheter mehr benötigt wird, sind jedoch die wichtigsten Vorteile. Darüber hinaus gibt es Behandlungsmöglichkeiten, bei denen offene chirurgische Verfahren in Kombination mit laparoskopischen Methoden angewendet werden. In seltenen Fällen, in denen die Nierenfunktion vollständig verloren gegangen ist, kann auch die Entfernung der betroffenen Niere (Nephrektomie) in Betracht gezogen werden.
Wie verursacht eine vesikoureterale Refluxerkrankung Schäden?
Ein vesikoureteraler Reflux kann, wenn er nicht behandelt wird, zu wiederkehrenden Pyelonephritis-Schüben führen, die dauerhafte Schäden am funktionierenden Teil der Niere verursachen können. Infolge dieser Schäden kann es zu Nierenversagen kommen. Daher ist der vesikoureterale Reflux eine der drei häufigsten Ursachen für Nierenversagen bei Kindern. Insbesondere bei Mädchen im Pubertätsalter kann ein anhaltender vesikoureteraler Reflux während der Schwangerschaft zu Komplikationen führen, die die Gesundheit von Mutter und Kind gefährden können. Daher ist die Prävention von großer Bedeutung.
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