Vezikoüreteral Reflü
- Vezi̇koüreteral Reflü Nedi̇r?
- Vezi̇koüreteral Reflü Hangi̇ Sıklıkta Görülür?
- Vezi̇koüreteral Reflünün Nedenleri̇ Neler Olabi̇li̇r?
- Vezi̇koüreteral Reflü Nasıl Bulgu Veri̇r?
- Vezi̇koüreteral Reflüye Nasıl Tanı Konur?
- Vezi̇koüreteral Reflü Nasıl Tedavi̇ Edi̇li̇r?
- Vezi̇koüreteral Reflüde Ne Zaman Cerahi̇ Tedavi̇ Uygulanır?
- Vezi̇koüreteral Reflüde Cerahi̇ Yöntemler Nelerdi̇r?
- Vezi̇koüreteral Reflünün Nasıl Hasar Yaratır?
Vezi̇koüreteral Reflü Nedi̇r?
Normalde işeme esnasında idrarın tek yönlü olarak mesaneden dışarı doğru atılmasını sağlayan mekanizmalar mevcuttur. Bu mekanizmada herhangi bir sebepten dolayı ortaya çıkan aksaklıklar nedeniyle işeme esnasında idrarın bir kısmının üreter ve/veya böbreklere doğru kaçmasına vezikoüreteral reflü denilmektedir.
Vezi̇koüreteral Reflü Hangi̇ Sıklıkta Görülür?
Normal toplam içinde kabaca %1 oranında görülür. Ancak, üriner sistem enfeksiyonu geçiren çocuklarda bu oran çok daha yüksektir. Örneğin ateşli üriner sistem enfeksiyonu geçiren 1 yaşından küçük bir çocuklarda bu oran %70’in üstündedir. Yaş arttıkça sıklığı da azalmaktadır.
Bir diğer dikkat edilmesi gereken bir husus da VUR saptanan olguların kardeşlerinde de %15-45 oranlarında VUR görülebilmesi durumudur.
Vezi̇koüreteral Reflünün Nedenleri̇ Neler Olabi̇li̇r?
Anatomik ve fonksiyonel bozukluklar vezikoüreteral reflüye sebep olabilir. Üreterin mesane içerisinde kat ettiği mesafenin olması gerekenden kısa olduğu durumlarda ortaya çıkabilir. Komplet (tam olarak) bir böbreğin iki ayrı üreterinin olması (üreteral duplikasyonlar), üreter yakınında cepçikler (paraüreteral divertiküller), üreter ağzının açık olması, trigonal yetmezlik gibi anatomik problemler nedeniyle işeme esnasında idrarın üst sisteme geri kaçağını engelleyen mekanizmalarda eksiklik olabilir.
İşeme disfonksiyonu veya nörojen mesaneli olgularda ise mesane içi basınçları olması gerekenden yüksek olduğu için zaman içinde geri kaçağı önleyen mekanizma bozulabilir. Vezikoüreteral reflüden anatomik ve fonksiyonel problemler tek tek veya beraber sorumlu olabilir.
İşeme disfonksiyonu veya nörojen mesaneli olgularda ise mesane içi basınçları olması gerekenden yüksek olduğu için zaman içinde geri kaçağı önleyen mekanizma bozulabilir. Vezikoüreteral reflüden anatomik ve fonksiyonel problemler tek tek veya beraber sorumlu olabilir.
Vezi̇koüreteral Reflü Nasıl Bulgu Veri̇r?
En sık bulgu verme şekli sık ve tekrarlayan üriner sistem enfeksiyonları şeklindedir. Bununla ilgili bulguların neler olduğu ilgili konu başlığı altında mevcuttur.
Vezi̇koüreteral Reflüye Nasıl Tanı Konur?
Üriner sistem enfeksiyonu nedeniyle yapılan değerlendirme sırasında tanı konur.
Çocuklarda vezikoüreteral reflüye sebep olabilecek anatomik ve fonksiyonel bozukluğu ortaya koyabilecek testler yapılmalıdır.
Üriner sistem enfeksiyonu varlığı yanlış sonuçlara neden olacağı için, eğer varsa önce enfeksiyon tedavi edilmeli, testler daha sonra yapılmalıdır. Değerlendirmede sıklıkla başvurulan testler aşağıda belirtilmiştir:
⦁ Ultrasonografi (USG): Üriner sistem enfeksiyonu olan bir çocukta yapılan ilk değerlendirme testidir.
⦁ İşeme sistoüretrogramı : Vezikoüreteral reflü şüphesi olan bir çocukta yapılması gereken en önemli ve bilgi verici testtir. Bu test sayesinde vezikoüreteral reflünün mevcut olup olmadığı, mevcutsa derecesi , üreterde veya mesanedeki ek patolojiler değerlendirilebilir.
⦁ Sintigrafi: Sıklıkla DMSA sintigrafi kullanılarak böbreğin fonksiyon gösteren kısmında hasar olup olmadığı incelenir. Akut enfeksiyon esnasında DMSA
sintigrafisinde görülebilen hasarların kalıcı olup olmadığı 6 ay sonra tekrarlanacak testle ortaya konur. Tedavinin planlanmasında önemli bir testtir.
⦁ İndirekt nükleer sistogram: DTPA veya MAG-3 sintigrafi gibi dinamik nükleer tıp tetkiklerinin kullanıldığı bir yöntemdir. Bu maddeler böbrekten salındıktan sonra işeme sırasında görüntüler alınarak vezikoüreteral reflü varlığı araştırılır. Radyasyon riskinin klasik işeme sistoüretrogramına’a göre çok az olması en önemli avantajıdır ancak işeme sistoüretrogramı kadar anatomik ayrıntılar hakkında net bilgi verememektedir. Sıklıkla vezikoüreteral reflüsü olan çocukların kardeşlerinde tarama testi olarak önerilmektedir.
⦁ Ürodinamik inceleme (ÜD): Vezikoüreteral reflünün işeme disfonksiyonu veya nörojen mesaneye bağlı olduğu düşünülen çocuklarda önerilen bir testtir. Floroskopi cihazı altında kontrast maddeli sıvı kullanılarak yapıldığı (videoürodinami) durumlarda işeme sistoüretrogramı gibi bilgiler de verebilir.
Vezi̇koüreteral Reflü Nasıl Tedavi̇ Edi̇li̇r?
Tedavi seçiminde çocuğun yaşı, vezikoüreteral reflünün şiddeti, böbreğin etkilenme durumu, işeme alışkanlıkları, ailenin sosyokültürel durumu gibi birçok faktör göz önünde bulundurulmaktadır.
İzlem Protokolü: İlk üriner sistem enfeksiyonu atağı tedavi edilip vezikoüreteral reflü tanısı konulmasını takiben hastaların çok önemli kısmında uygulanır. İzlem protokolünde aşağıdaki prensiplere uyulmaktadır:
Antibiyotik profilaksisi: İdrarın enfekte olmasını engellemek amaçlı kullanılır. Böbreğe kaçan idrar mikrop içermediği sürece skara (yara) yol açmaz. Bu nedenle tedavi dozunun 1/3’ü oranında antibiyotik her gün tek seferde ağızdan uygulanır. İlacın genellikle gece yatarken kullanılması önerilir.
İşeme eğitiminin verilmesi: Üriner sistem enfeksiyonu konusunda da bahsi geçtiği üzere çocuklarda işeme disfonksiyonu mevcutsa buna yönelik öneriler uygulanır. Düzenli tuvalet yapmanın özendirilmesi ve tuvalet temizliğinin nasıl yapılması gerektiğinin öğretilmesi önemlidir. Erkek çocuklarında sünnet yapılması, üriner sistem enfeksiyonu oluşmasını engellemenin yanında idrar örneklerinin alınmasında kirlenmeyi de engellemede faydalı olacaktır.
Üriner Sistem Enfeksiyonunun kontrolü: Hastaların düzenli olarak idrar tahlili ve kültürü yapılarak üriner sistem enfeksiyonu varlığı kontrol edilir.
Vezikoüreteral reflünün takibi: Hekimin gerekli gördüğü sıklıkta işeme sistoüretrogramı yapılarak vezikoüreteral reflünün durumu kontrol edilir.
Böbrek etkilenmesinin kontrolü: Düzenli aralıklarla USG ve sintigrafik tetkiklerle izlem süreci boyunca renal parankimin etkilenme durumu incelenir.
İzlem protokolü, yaşla birlikte mesane fonksiyonlarının düzeleceği, anatominin olgunlaşacağı ve buna bağlı olarak vezikoüreteral reflüde kendiliğinden toparlanma yaşanacağı gerçeğine dayanmaktadır. İlgili tabloda vezikoüreteral reflünün kendiliğinden düzelme oranları görülmektedir. Vezikoüreteral reflünün düzeltilmesi için cerrahiye gerek kalmaması bu tedavi yönteminin en önemli avantajıdır. Ancak, sürekli antibiyotik kullanılmasının sebep olabileceği antibiyotiğe karşı direnç gelişme riski, ailenin uzun süreli bir takip için uyumlu olması gerekliliği, düzenli aralıklarla İSU çektirme ihtiyacı ve takip esnasında pyelonefrit geçirme riski bu yöntemin dezavantajlarını oluşturmaktadır.
Vezi̇koüreteral Reflüde Ne Zaman Cerrahi̇ Tedavi̇ Uygulanır?
⦁ Belirgin anatomik bozuklukların bulunması
⦁ İzlem protokolüne rağmen hastanın idrarının steril olmasının sağlanamaması veya piyelonefritik atakların gelişmesi
⦁ Yapılan seri değerlendirmelerde böbrek parenkiminde yeni hasarların olması
⦁ Ailenin izlem protokolüne uyumlu olmaması
Vezi̇koüreteral Reflüde Cerrahi̇ Yöntemler Nelerdi̇r?
Takibe rağmen reflünün şiddetinde azalma elde edilememesi ya da artma olması Cerrahi yöntemler içinde endoskopik (kapalı) ve açık cerrahi teknikler mevcuttur.
Endoskopik yöntem, sistoskop (mesane içerisini gösteren ışıklı metal alet) yardımıyla üreter ağzının altına bir dolgu maddesinin enjekte edilmesiyle uygulanır. İşlem sonrası ciltte ameliyat izinin olmaması, hastanede çok az veya hiç kalmaması, tekrarlanabilir olması avantajlarıdır. Ancak, özellikle yüksek dereceli vezikoüreteral reflülerde başarısının açık cerrahiye oranla düşük olması ve kontrol işeme sistoüretrogramı çektirme gerekliliği başlıca dezavantajlarıdır.
Açık cerrahide ise üreter anatomik ve fonksiyonel olarak olması gereken şekilde mesaneye tekrar ağızlaştırılır. Hastanın ameliyat izinin olması, hastanede daha uzun süre yatması gibi dezavantajları vardır. Ancak yüksek başarı oranları ve buna bağlı olarak ameliyat sonrası İSU’ya ihtiyaç bile duyulmaması en önemli avantajlarıdır. Bunun yanında açık cerrahi metotların laparoskopik yöntemlerle uygulandığı tedavi seçenekeleri de mevcuttur. Böbrek fonksiyonlarının tamamen kaybedildiği nadir durumlarda ilgili böbreğin alınması (nefrektomi) da gündeme gelebilir.
Vezi̇koüreteral Reflünün Nasıl Hasar Yaratır?
Vezikoüreteral reflü, tedavi edilmediği taktirde gelişebilecek tekrarlayan piyelonefrit atakları böbreğin fonksiyone kısmında kalıcı hasarlara sebep olabilir. Bu hasarlar sonucunda böbrek yetmezliği gelişebilir. Dolayısıyla vezikoüreteral reflü hastalığı, çocuklarda böbrek yetmezliğinin en önemli 3 sebebinden biridir. Özellikle ergenlik dönemine gelmiş kız çocuklarında devam eden vezikoüreteral reflü gebelik döneminde anne ve bebeğin sağlığını tehdit edebilecek durumların ortaya çıkmasına sebep olabilir. Bu yüzden önlenmesi büyük önem arz etmektedir.